PRESENT

お名前	姓名
ふりがな	姓名
ＨＮ	ＨＰに掲載しても良いお名前をお書き下さい。
郵便番号	（例　760-0050　半角で）
都道府県	左よりお選びください。
ご住所
電話番号	（例　087-833-0789　半角で）
メールアドレス	お間違えのないようお願いいたします。
アンケートにお応え下さい。
■　うどん川柳　を作ってください　■ （例　：　さぬきみち　心うきうき　うどん旅　） ★投句規定について（別窓で開きます） ※掲載作品の中から、３名様にプレゼントします。

※お書きいただいた文章は、当サイトにて掲載させていただくことがあります。あしからず御了承ください。

性　　別	男女
年　　齢	１０代２０代３０代４０代５０代６０代その他
ご意見・ご希望がありましたら、ご記入ください。

◎当選者は翌月の５日にサイト内で発表いたします。